Dosagens Hormonais em Ginecologia e Obstetrícia
© 1993
 
Ericsson Linhares
 
Docente livre da UFRJ
 
 
V –  PROGESTERONA 
  
  

    A despeito de duas pregnenolonas dotadas de escassa atividade biológica, não é usual falar-se de progestogênios, e sim de progesterona (no singular) como hormônio titular absoluto da função luteínica.  No processo da esteroidogênese a progesterona é o primeiro esteróide hormonal de maior significação, originando-se caracteristicamente no corpo amarelo e na placenta.  A produção diária de progesterona é da ordem de 4 mg na fase folicular e de 30 mg na fase luteínica.  É uma diferença relevante a ponto de permitir o uso dos níveis de progesterona na segunda metade do ciclo como evidência presuntiva de ovulação.  Atribuem-se à progesterona numerosas funções, todas relacionadas diretamente ao preparo progestacional do endométrio e, na ocorrência de gravidez, ao transporte ovular, à nidação, e, sobretudo, ao bloqueio da contração muscular uterina, responsável pela quiescência do útero.  

    A progesterona é a pregnenodiona, esteróide com 21 átomos de carbono, uma dupla ligação (4:5) e duas funções cetona em C3 e C20.  Ocupa posição privilegiada na esteroidogênese.  Ela e sua antecessora, a pregnenolona, são submetidas à 17-alfa-hidroxilação para dar origem às duas linhagens (delta 4 e delta 5, respectivamente) de formação dos esteróides sexuais, androgênios e estrogênios, nesta ordem.  

  
   

Valores Normais  
  

    Na fase folicular a progesterona (sérica ou plasmática) tem valor médio de 1 ng/ml, elevando-se após a ovulação até uma taxa média de 10 ng/ml, mantida por 7 a 10 dias.  Uma única dosagem entre o 21o e o 23o dias do ciclo é suficiente para defini-la.  Não ocorrendo gravidez ela declina aos níveis basais cerca de 4 dias antes da menstruação, e por esta razão deve evitar-se a dosagem tardia (no momento mais recomendável para biópsia de endométrio).  Na gravidez a progesterona eleva-se acompanhando a gonadotrofina coriônica até 8 a 10 semanas, quando decresce momentaneamente, para em seguida elevar-se novamente, o que traduz a origem placentária em substituição ao corpo amarelo gravídico.  Na primeira elevação atinge 20 a 30 ng/ml, e quando volta a subir, a normalidade traduz-se por valores acima de 40 ng/ml, ao mesmo tempo que se desfaz o pico gonadotrófico.  A partir daí a ascenção é regular, alcançando números entre 160 e 200 ng/ml, no final da gestação.  

  
 

 
 
 

Uso Propedêutico  
  

    São  quatro as possibilidades de utilização prática da dosagem de progesterona, duas em cada área, ginecológica e obstétrica.  

  

1 – Diagnóstico de Ovulação  

    Melhor que o emprego das repercussões periféricas (biópsia de endométrio, colpocitologia funcional, temperatura basal), a medida da progesterona responsável por tais efeitos é, sem dúvida, o melhor índice da presença de um corpo amarelo atuante.  Isto levaria ao diagnóstico indireto de ovulação, embora saibamos da possibilidade (rara) da luteinização do folículo íntegro com o óvulo enclausurado.  

    Sugerimos a dosagem de prolactina associada à de progesterona, afim de identificar possível hiperprolactinemia.  Quando esta ocorre, com níveis reduzidos de progesterona, tem lugar a hipótese de que a anovulação decorra de causa hipotalâmica, e a terapêutica capaz de reduzir a prolactina resulta muitas vezes em correção do distúrbio, permitindo propiciar gravidez em alguns casos de esterilidade primária.  

  

2 – Diagnóstico de Insuficiência Luteínica  

    A secreção insuficiente de progesterona pode traduzir-se por:  a) esterilidade; b) infertilidade; (abortamentos de repetição); c) ciclomastopatias; d) tensão pré-menstrual (retenção hídrica, enxaqueca, irritabilidade); e) distúrbios menstruais (hemorragia funcional uterina).  Devemos aceitar como diagnóstico de insuficiência luteínica um teor de progesterona plasmática inferior a 5 ng/ml entre 21o e 23o dias do ciclo.  

    Não esquecer que em condições normais, na segunda metade do ciclo, a atuação do estradiol é de certa forma modificada pela progesterona; quando esta diminui, os estrogênios, atuando sem contraposição, assumem maior significado étio-patogênico por um “hiperestrogenismo relativo”.  Este posicionamento é particularmente relevante nos problemas da mama e na hemorragia disfuncional uterina.  
  

 

 

 
 

3 – Prognóstico da Ameaça de Abortamento  

    Devemos inicialmente rever a fisiopatologia do denominado Abortamento Endócrino.  Existe o abortamento dependente de insuficiência luteínica, isto é, problema anterior à gestação presente e, em geral, associado à questão de infertilidade (abortamento de repetição).  Um corpo amarelo trabalhando “no limite” (às vezes com auxílio medicamentoso) pode permitir a prenhez, porém não ter capacidade para sustentá-la.  Outro tipo é o decorrente da inadequada transposição da função luteínica à placenta, admitindo duas variedades.  Há de aceitar-se uma condição primária de incapacidade da síntese placentária, e outra, secundária a qualquer patologia alcançando o concepto como um todo.  Logicamente em todos os casos do primeiro grupo, e na variante primária do segundo, a insuficiência luteínica é fator causal preponderante e, em consequência, é válida não apenas a detecção de níveis insuficientes de progesterona no prognóstico da ameaça de abortamento, como o uso de medicação supletiva.  

    Sugerimos em tais casos a dosagem simultânea de HCG, pois o comportamento típico dos dois hormônios no período entre 8 a 12 semanas traduz melhor o julgamento da normalidade.  Quando se desfaz o fenômeno apical da gonadotrofina coriônica a progesterona deverá estar ultrapassando 40 ng/ml.  A persistência de teores elevados de HCG (acima de 20.000 miliUI/ml) ao mesmo tempo que a progesterona é incapaz de elevar-se tem o significado de mau prognóstico.  

    A despeito do inequívoco papel fisiológico da progesterona na manutenção da gravidez, é curioso verificar que os autores divergem no julgamento dos resultados descritos em vários artigos.  A aceitação do conceito acima exposto permitirá um uso mais racional das duas dosagens.  Além disso o emprego abusivo de gestágenos sintéticos (não progesterona, note-se bem) em todo e qualquer caso de abortamento, com resultados obviamente duvidosos, ocasionou um descrédito injusto aos méritos terapêuticos do hormônio.  E, mais que isto, levou o pessimismo ao uso propedêutico da dosagem de progesterona.  Entretanto, quando empregada nos casos realmente indicados, tem valor inconteste, nunca esquecendo que melhor informação é obtida mediante as dosagens seriadas.  
  

  

4 – Prognóstico da Ameaça de Parto Prematuro  

    A ameaça de parto prematuro, devido à dramaticidade da condição, exigindo providências imediatas, relega a segundo plano qualquer exame complementar.  Mas, as filigranas da fisiopatologia do trabalho de parto, embora mal conhecidas, admitem a possibilidade de um papel significativo aos baixos teores de progesterona.  Além de Csapo com o trabalho de toda uma vida dedicada a ressaltar o papel da progesterona no bloqueio da contração uterina, Johnson & cols., desde 1979, defendem a importância etiológica da insuficiência luteínica, advogando a medicação supletiva com caproato de 17-alfa-hidroxi-progesterona, capaz em muitas observações de interromper a ameaça de parto prematuro.  Claro que, se investigados, os níveis plasmáticos de progesterona estão diminuídos, porém em termos práticos a terapêutica é instituída indistintamente.

 
 
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Prolactina Cortisol, Testosterona, 17-Cetosteróides
 
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