Dosagens Hormonais em Ginecologia e Obstetrícia
© 1993
 
Ericsson Linhares
 
Docente livre da UFRJ
 
 
II – GONADOTROFINA   CORIÔNICA  (HCG)
  

    A dosagem da gonadotrofina coriônica deve ser estudada em primeiro lugar porquanto, sendo um hormônio denunciador da presença de tecido trofoblástico, atende ao diagnóstico diferencial de alguns quadros clínicos, particularmente à primeira consulta, para definir a área ginecológica ou obstétrica.  

    A gonadotrofina coriônica é uma glico-proteína, e como tal consiste de duas sub-unidades proteicas (alfa e beta) unidas a um núcleo glicídico.  É sabido que compartilha a sub-unidade alfa com  FSH, LH e TSH, sendo a sub-unidade beta a detentora da especificidade imunológica.  Afim de evitar-se a reação cruzada com LH no método RIA, foi estabelecida a dosagem da beta-gonadotrofina coriônica.  O método Enzima Imunoensaio Fluorimétrico que utilizamos atualmente emprega dois anti-soros monoclonais, dosando a molécula inteira com um mínimo de interferência das demais glico-proteínas hormonais.  

    A dosagem de HCG  cria um problema na definição dos níveis inferiores, inexistente para hormônios de presença normal obrigatória.  Ainda assim, em alguns casos (prolactina, hormônio tireotrófico) apela-se ao recurso de estender o limite inferior da normalidade até zero.  Isto é, admite-se que na dosagem destes dois hormônios, eventualmente, um adulto normal possa ter teores não tituláveis.  O aceitar-se as taxas obtidas com a observância estrita do método, sem outras considerações, resultou na descrição de valores tituláveis de beta-HCG em vários carcinomas além dos coriomas; depois, em mulheres não grávidas; e, finalmente, mesmo em homens normais.  

    Existe evidentemente uma dificuldade a ser superada, pois os números mais baixos, na faixa de menor precisão do método, não podem ser tomados simplesmente como se apresentam.  Antes de alargar exageradamente a possibilidade da presença de HCG, devemos definir um nível capaz de traduzir em termos clínicos (e não puramente decorrente de metodologia laboratorial) a existência real de tecido trofoblástico em atividade.  Tal nível, propomos, será de 1.000 miliUI/ml, a partir do qual, na quase totalidade dos casos, há de fato uma fonte ativa de gonadotrofina coriônica.  É óbvio que, para atingir este ponto, foram ultrapassados níveis tituláveis anteriores, que podemos determinar em alguns casos.  Entretanto, considerando a rapidez da ascenção dos níveis de HCG na gravidez normal, é preferível a repetição da dosagem sempre que o valor estiver abaixo de 1.000 miliUI/ml.  48 horas são prazo suficiente para que tal valor numérico seja ultrapassado de modo significativo, colocando-nos ao abrigo de imaginar-se uma secreção de HCG não existente.  Tal prazo pode ser utilizado sem inconvenientes na prática, mesmo para situações de urgência em que se requeira a definição segura da presença de HCG, como é o caso, mais comum, da prenhez ectópica.  
  
   

Valores Normais  

    Em princípio a presença de HCG pode ser determinada a partir de 10 dias da ovulação, isto é, antes de instalada a amenorréia ou, medindo-se em tempo de gestação, na 4a semana.  Embora ocasionalmente tenhamos conseguido tal objetivo, por vezes com números inferiores a 1.000 miliUI/ml, confirmado o diagnóstico em titulações ascencionais subsequentes, isto não deve ser entendido como sempre possível.  

    Uma tentativa de balizar os valores mais significativos oferece os números abaixo em miliUI/ml:  

4a semana –  1.000  
5a semana –  3.000  
6a semana –  6.000  
7a semana – 20.000  

    Da 8a à 10a semana transcorre o “fenômeno apical” de HCG, quando a taxa eleva-se a 50.000 ou mesmo 100.000 miliUI/ml.   Depois de 90 dias de amenorréia estabelece-se uma amplitude entre 5.000 e 15.000 miliUI/ml.   Qualquer valor abaixo deste limite é indicativo de anormalidade.  Um segundo pico de HCG, menor, é descrito na 36a semana, de significado desconhecido.  A descida do primeiro pico é correlacionada à elevação da progesterona placentária, e tal cruzamento traduz a normalidade neste momento crítico após a 12a semana.  

    Devido a seu lento metabolismo a gonadotrofina coriônica persiste titulável até cerca de 15 dias após a morte intra-uterina do ovo, ou depois de um parto normal a termo, e esta particularidade assume grande importância clínica em certos casos de abortamento.  Por vezes uma gravidez irremediavelmente condenada ainda oferece níveis tituláveis de beta-HCG.  Um dado de experiência que podemos sugerir é aceitar o limite inferior de 4.000 miliUI/ml como o mínimo compatível com gestação evolutiva depois da 6a semana.  Abaixo deste limiar há mau prognóstico e a interrupção é a regra, decrescendo as taxas em determinações seriadas até ao zero.  


 

 

 
  

Uso Propedêutico  

    A dosagem de HCG é de utilidade propedêutica nos seguintes casos:  
   

1Diagnóstico precoce da gravidez  

    Mercê da peculiaridade de exibir teores ascencionais que duplicam a cada 72 horas, a determinação de gonadotrofina coriônica no sangue constitui o melhor parâmetro laboratorial para diagnóstico da gravidez, ressalvadas as observações que fizemos a propósito dos valores baixos encontrados na gestação em início.   

Quatro são as indicações principais:  

1 – Razões de ansiedade por parte da cliente ou do clínico;   
2 – Necessidade de terapêutica ou procedimento semiótico capazes de lesar uma gestação ignorada; 
3 – Diagnóstico diferencial de: amenorréia, hemorragia uterina, tumor abdominal; 
4 – Avaliação da idade gestacional, dado muitas vezes relevante em ocorrências mais tardias de uma gestação complicada.  


 

 
FIGURA 2 – Velocidade  de crescimento de HCG na gravidez inicial
(segundo Caldwell, 1984). 
  

  

2 – Diagnóstico da Prenhez Ectópica  

    O emprego simultâneo da dosagem de HCG com a ultra-sonografia permitiu estabelecer-se o conceito de “zona discriminatória”: na 6a semana, para um nível de 6.000 a 6.500 miliUI/ml, identifica-se o saco gestacional intra-uterino.  Com HCG superior a 6.500 miliUI/ml a presença ou ausência de saco gestacional intra-uterino é um elemento conclusivo.  Com HCG inferior a 6.000 miliUI/ml a presença do ovo no útero significa gestação tópica (ameaça de abortamento), enquanto sua ausência não é conclusiva.  Muitas vezes os níveis de HCG na prenhez ectópica são mais baixos, o que não invalida o raciocínio acima.  

   

ROTEIRO  DIAGNÓSTICO  DA  PRENHEZ  ECTÓPICA 
 
 

 
 

3 – Diagnóstico de Morte Ovular   

    A não existência de gravidez e a morte ovular equivalem-se na impossibilidade de obter-se teor titulável de HCG.  Entretanto, há uma possibilidade de erro a ser evitado.  Considerando a metabolização lenta da gonadotrofina coriônica, as taxas sanguíneas levam dias a desaparecer (15 dias após parto normal) e assim, ocasionalmente, podem ser encontrados teores tituláveis em casos de morte do ovo, inevitável ou mesmo já ocorrida.  Valores abaixo de 5.000 miliUI/ml implicam em acompanhamento seriado.  Abaixo de 1.000 miliUI/ml tem significado nulo, e autorizam intervenção se indicada.  
  
  

4 – Propedêutica Hormonal dos Coriomas     

    As neoplasias trofoblásticas gestacionais e os coriomas no sentido mais amplo caracterizam-se pela produção de HCG em proporção direta à massa do tumor.  Os níveis de HCG refletem o curso clínico e a terapêutica, cirúrgica e/ou quimioterápica.  

Dosagem de HCG no Diagnóstico dos Coriomas  

1. Com qualquer nível nos coriomas teratomatosos.  
2. Com níveis superiores a 400.000 miliUI/ml.  
3. Dificuldades possíveis:  
   a) dúvida em teor mal definido face ao fenômeno apical;  
   b) teor inexpressivo em mola benigna parcialmente descolada.  

Dosagem de HCG no Seguimento dos Coriomas  

1. Rotina: dosagens com 7, 15, 30 e 60 dias, comprovando-se a anulação da taxa de HCG a partir da 3a amostra.  

2. Indicações para tratamento:  
   a) título estável entre duas determinações semanais;  
   b) título que se mostra em elevação;  
   c) título (qualquer) persistente após 8 semanas.  
  
  

5 – Prognóstico da Ameaça de Abortamento  

    Afirma-se que a taxa de abortamentos espontâneos na espécie humana é da ordem de 20%, e muitas vezes tem-se a gestação oculta, isto é, apenas referida pela paciente como menstruação mais abundante após relativo atraso menstrual (abortamento sub-clínico).  A dosagem de HCG permite identificar tais casos. 

 
*  *  *
 
Introdução FSH, LH, Estradiol
 
[ Índice de Dosagens Hormonais em Ginecologia e Obstetrícia ]
 
 
 
[ Apresentação ]  [ Corpo Clínico ]  [ Contatos ]  [ Exames ]  [ Hormônios ]  [ Convênios ]
CL Webdesign