As duas gonadotrofinas hipofisárias, hormônio folículo-estimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH), em equilíbrio dinâmico com o estradiol (E2), estabelecem os caminhos fisiológicos através dos quais se define a normalidade da função menstrual.  

    As gonadotrofinas hipofisárias são glico-proteínas, de metabolismo pouco conhecido e, excretadas na urina, conservam a atividade biológica.  Produzidas sob estímulo hipotalâmico mediado pelo hormônio de liberação (GnRH), renovam-se no sangue em período de 12 a 24 horas.  O estradiol é, do ponto de vista biológico, o principal estrogênio.  Trata-se de um fenolesteróide, isto é, apresenta um anel fenólico (o primeiro ou A) em sua cadeia de 18 átomos de carbono.  Suas duas hidroxilas situam-se em C3 e C17.  Esta segunda assinala-se em seu nome mais completo: 17-beta-estradiol.  

    Somente a introdução dos métodos de competição permitiu a dosagem sanguínea isoladamente de FSH e LH.  Do mesmo modo obteve-se a titulação dos estrogênios no sangue.  Todavia, dado o hábito adquirido do tempo das dosagens urinárias, é frequente a procura de titulação simultânea dos três estrogênios principais (estrona, estradiol e estriol).  Não existe indicação real para uso rotineiro da tríplice dosagem.  Os problemas da área ginecológica resolvem-se tão somente com a dosagem do mais atuante, o estradiol.  Por outro lado, na gravidez, toda importância clínica é assumida pelo estriol, dado obrigatório nos protocolos da gestação de alto risco.  
 

Valores Normais:  

    Em razão da dinâmica do ciclo menstrual os níveis de FSH, LH e Estradiol exibem variações significativas, por vezes em períodos de 24 a 36 horas.  O caráter de normalidade será interpretado na dependência do momento adequado da colheita.  
  
 

    A avaliação dos três hormônios faz-se mediante dosagens com amostras colhidas no 12o, 14o e 16o dias do ciclo, e são pertinentes os seguintes comentários:  

1o )  O LH é sempre maior que o FSH, à exceção do período pré-menstrual, quando o estradiol desce a taxas mínimas e o FSH eleva-se primeiro no preparo do ciclo seguinte;  

2o )  O ponto máximo do pico ovulatório do LH dura apenas 24 a 36 horas, porém o achado de valores significativos acima de 30 miliUI/ml em qualquer das três amostras é indício suficiente de ciclo bifásico;  

3o )  Na fase luteínica plena FSH e LH tem seus níveis mais baixos, sendo que eventualmemte o FSH pode ser não titulável;  

4o ) Qualquer resultado com FSH maior que LH é sugestivo de insuficiência do aparelho folicular, a ser investigada;  

5o )  A queda do estradiol após o pico pré-ovulatório é variável; e não assume maior expressão, assim como a retomada de níveis maiores na fase luteínica, quando volta a cerca de dois terços do valor máximo no pico, e assim mantem-se por sete a dez dias, antes da descida pré-menstrual.  
 
  

Uso Propedêutico    
  

    Não há qualquer uso para estas dosagens em clínica obstétrica.  Em Ginecologia são duas as aplicações principais.  
  

1 – Diagnóstico de Ovulação   

    Existe mais de uma dezena de recursos visando ao diagnóstico da ovulação, todos utilizando elementos indiretos, pois somente a laparoscopia obviamente pode visualizá-la.  As dosagens de FSH, LH e Estradiol nos dias indicados permitem identificar os picos respectivos e concluir-se se há condições para ovulação.  

2 – Diagnóstico do Hipo-estrogenismo  

    Na dependência do grau em que é atingida a produção de estrogênios, as manifestações clínicas irão desde distúrbios menstruais tipo oligo e/ou hipomenorréia até a amenorréia.  Nos limites da disfunção hormonal pura e simples consideramos o caso de mulher que ultrapassou a menarca e apresenta tais sintomas como queixa principal justificadora da consulta.  O melhor roteiro diagnóstico é ainda o de Kletzky & Davajan (1975), e nele baseamos nossas considerações.  

    A resposta à progesterona pode traduzir-se por sangramento mínimo e confirma-se com nível de estradiol superior a 50 pg/ml.  Encontra-se em dois terços das amenorréias.  

    Uma única dosagem de LH superior a 30 miliUI/ml faz o diagnóstico de Síndrome de Ovário Policístico.  Tais pacientes em geral mostram algum grau de obesidade e/ou hirsutismo, e devem ser então exploradas no sentido da Disfunção Androgênica.  

    A normalidade do LH caracteriza a Disfunção Hipotálamo-Hipofisária, ocorrendo com frequência após uso prolongado de pílulas anticoncepcionais.  Determinar em seguida a prolactina.  Sendo normal, a conduta pode limitar-se a provocar sangramento com progesterona a cada três meses.  Existindo aumento de prolactina deve ser investigada a presença de tumor hipofisário.  

    O termo Insuficiência Hipotálamo-Hipofisária é utilizado quando a prova da progesterona é negativa.  Assim, a repetição periódica do teste nas pacientes com Disfunção permite identificar o agravamento, pois esta é a evolução habitual do problema.  Mesmo sem hiperprolactinemia deve ser afastado o tumor hipofisário, mantendo-se um controle periódico.  

    O quarto grupo é o da Insuficiência Ovariana Primária, sabidamente de mau prognóstico, mulheres em geral estéreis, e que apenas podem utilizar terapêutica estrogênica substitutiva à semelhança do climatério.  

    Devemos complementar tal quadro com uma corrigenda relevante: na amenorréia as gonadotrofinas podem ser “normais” em termos.  Melhor será afirmar que são “tituláveis”, porém com característica denunciadora da síndrome, isto é, exibem níveis estáveis em determinações sucessivas, sem a periodicidade própria do ciclo normal.  E podemos associar uma distinção altamente prática de acordo com o predomínio de uma ou outra.  Na insuficiência folicular pura e simples as taxas de FSH são mais elevadas que as de LH (importando menos os números absolutos, dentro da faixa de normalidade); na Disfunção Androgênica a situação inverte-se, e aqui o predomínio do LH ultrapassa o limite superior do normal.  
 
 
  

    Duas provas são indicadas na tentativa de localizar a origem hipotalâmica ou hipofisária dos problemas ligados à hipofunção gonadotrófica.  

A .   Prova com Hormônio Liberador de Gonadotrofinas  (GnRH)  

Objetivo – Avaliação da secreção de FSH e LH na hipófise anterior.  

Medicação – Gonadorelina  ou HRF (Ayerst) de 0,5 mg (ampola única).  

Procedimento –  1. Colheita de sangue basal, de manhã (não necessariamente em jejum);  2. Administração do medicamento por via intra-muscular, dose única;  3.  Colheitas de mais três amostras de sangue, 30, 60 e 120 minutos após.   Dosam-se FSH e LH nas quatro amostras.  

Respostas – Embora com variações individuais, observa-se uma elevação das gonadotrofinas superior a três vezes o valor basal, maior para o LH, logo aos 30 minutos, enquanto o FSH tem máximo com 60 minutos.  Após 3 horas voltam aos níveis originais.  A resposta é discreta antes da puberdade, intensificando-se gradualmente com a menarca.  

Interpretação – Uma resposta normal em mulher com problemas de disfunção ou insuficiência hipotálamo-hipofisária denotaria etiologia hipotalâmica, pois a glândula responde.  A despeito da fundamentação correta, o teste é apontado como insatisfatório em muitos casos, observando-se, por exemplo, respostas normais em casos de tumores hipofisários.  

Precauções – A despeito da dose maior, a via intramuscular (que não prejudica os níveis da resposta) coloca-nos ao abrigo de manifestações de intolerância observáveis com a via endovenosa.  Assim, não há maiores cuidados para realização da prova.  
  
 

B . Prova com Citrato de Clomifene  

Objetivo –  Avaliação da secreção do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) no hipotálamo.  O citrato de clomifene é um agente não esteróide, atuando por inibição competitiva ao estradiol endógeno no hipotálamo.  Assim, bloqueia o “feed-back” negativo normal e provoca o lançamento de GnRH.  

Medicação – Serofene (Serono), comprimidos de 50 mg (frascos de 20 comprimidos).  

Procedimento – Após a colheita de sangue basal a paciente ingere dois comprimidos por dia (100 mg) durante cinco dias.  No 6o dia é feita uma segunda colheita, dosando-se em ambas,  FSH e LH.  

Respostas – Em mulheres normais há uma duplicação das taxas de gonadotrofinas, com predomínio do LH.  Não é obrigatória a ocorrência de ovulação para a prova ser considerada positiva.  

Interpretação – A normalidade da resposta traduz integridade de hipotálamo e hipófise.  A ausência de resposta denotaria problema essencialmente hipotalâmico, pois este é o sítio farmacológico do efeito da droga.  À semelhança da anterior, esta prova muitas vezes não oferece respostas conclusivas de real valor clínico.  

Precauções – A paciente deve ser prevenida da possibilidade de ovulação e gravidez.  Os efeitos colaterais mais frequentes são ondas de calor, distensão abdominal, náuseas, vômitos, cefaléa, desaparecendo com a suspensão do medicamento.