Representando extremos opostos dos desvios da função córtico-supra-renal, a Síndrome de Cushing e a Insuficiência Córtico-supra-renal fazem fazem parte da relação das Síndromes Endócrino-Ginecológicas.  Se associarmos a Disfunção Androgênica, com sua duplicidade étio-patogênica (supra-renal e ovariana), teremos os três problemas para cujo diagnóstico concorrem os três hormônios agora estudados.  Entretanto, dos dois primeiros apenas apontaremos o passo inicial no diagnóstico posto que, uma vez identificados, tais casos passam à órbita do endocrinologista.  Apenas da disfunção androgênica trataremos mais amplamente.  

1 – Diagnóstico da Síndrome de Cushing  

    A Síndrome de Cushing mostra elevação acentuada dos níveis de cortisol plasmático, por vezes acima de 500 ng/ml, precedida de uma perda do ritmo normal com valores próximos de manhã e à tarde.  Entretanto, em alguns pacientes, tais sinais podem deixar de existir, e na suspeita clínica utiliza-se uma Prova de supressão com dose única de Dexametasona.  A paciente ingere 1 mg do medicamento (2 comprimidos de 0,5 mg de Decadron ou Deronyl) na hora de deitar (entre 22 e 24 horas) e dosa o cortisol às 8 horas da manhã seguinte.  Normalmente o cortisol desce abaixo de 50 ng/ml e algumas vezes deixa mesmo de ser titulável.  Na Síndrome de Cushing não há resposta e valores da ordem de 200 ng/ml são comuns.  

    Excluída a Síndrome de Cushing iatrogênica, frequente pelo uso de corticóides, mas de fácil identificação, são três as variedades principais: tumor funcionante de supra-renal, produzindo cortisol de modo autônomo; tumor funcionante de hipófise produzindo ACTH (Doença de Cushing); e Síndrome de ACTH ectópico (mais comumente carcinoma pulmonar).  A distinção faz-se com novas provas de supressão associadas à dosagem do ACTH, porém isto ultrapassa os limites do interesse da Ginecologia.  

2 – Diagnóstico da Insuficiência Córtico-supra-renal  

    A insuficiência da córtex supra-renal traduz-se na diminuição acentuada dos níveis de cortisol plasmático e 17-CS urinários em sua forma primária (Doença de Addison).  Na insuficiência secundária tais valores podem permanecer nos limites inferiores do normal, e tem lugar uma Prova de estímulo com dose única de ACTH.   A paciente recebe 1 mg de dexametasona (oral) à meia-noite afim de suprimir o ACTH endógeno e a secreção de cortisol.  Na manhã seguinte é feita a dosagem do cortisol em três amostras: basal, e 30 e 60 minutos após injeção intramuscular de ACTH sintético (Cortrosina Organon, 1 ampola de 0,25 mg).  Normalmente o valor basal está suprimido abaixo de 50 ng/ml; nas demais amostras as taxas elevam-se até 300 e mesmo 450 ng/ml.  Na insuficiência não há resposta, particularmente na Doença de Addison.  A insuficiência secundária pode apresentar resposta mínima, porém sempre subnormal.  

    A distinção da insuficiência córtico-supra-renal em primária e secundária é importante: na primeira a deficiência de cortisol é acompanhada da deficiência de aldosterona; na secundária porém, esta permanece normal.  Além disso, a insuficiência secundária pode representar apenas uma exteriorização de problemas múltiplos ao nível da hipófise.  Por tais motivos, com suas óbvias implicações terapêuticas, esta segunda etapa da propedêutica hormonal deve ser delegada ao endocrinologista.  

3 – Roteiro Diagnóstico da Disfunção Androgênica  

    A disfunção androgênica caracteriza-se por um aumento dos 17-CS urinários acompanhado de níveis variáveis de testosterona e cortisol segundo as diversas variantes étio-patogênicas.  Estas são essencialmente seis e podem ser rotuladas a partir das glândulas de origem:  

Córtex-supra-renal:  
1. Neoplasia virilizante.  
2. Hiperplasia virilizante (Síndrome Adreno-Genital).  
3. Supra-renal hiperandrogênica.  

Ovário:  
1. Ovário hiperandrogênico.  
2. Doença policística (Síndrome de Stein-Leventhal).  
3. Neoplasia virilizante.  

    Não desconhecemos as seis variantes teóricas do bloqueio da corticosteroidogênese, porém circunscritas ao objetivo prático que nos propomos, cogitamos apenas da mais frequente (da 21-hidroxilase) responsável pela hiperplasia reticular, causa da Síndrome Adreno-Genital.  

    Os conceitos de supra-renal e ovário “hiperandrogênicos” não são mera conveniência didática e existem realmente, a partir de limites puramente biotipológicos, alcançando expresssão maior nos quadros do que se pode denominar Hirsutismo Constitucional, quando muitas vezes coexistem as duas origens.  A supra-renal hiperandrogênica é compatível com função ovariana normal, mantidos os ciclos bifásicos e a fertilidade.  
O ovário hiperandrogênico caracteriza-se por amadurecimento folicular inadequado, denunciado por secreção menor de estradiol e maior de androstenodiona e testosterona.  Ao contrário da anterior esta modalidade de Hirsutismo Constitucional acompanha-se de manifestações de insuficiência folicular como retardo puberal, oligo/hipermenorréia, e fertilidade reduzida.  O grau mais avançado do ovário hiperandrogênico, é claro, configura a Doença Policística do Ovário quando existe a anovulação, secreção não cíclica de estradiol e progesterona, ocasioando a amenorréia característica da Síndrome de Stein-Leventhal.  

    De há muito (1975) sugerimos que o ponto de partida é a dosagem de 17-CS urinários, e descrevemos como primeira orientação:  

1. 17-CS  acentuadamente elevados  
- Neoplasia virilizante da supra-renal.  

2. 17-CS  medianamente elevados  
- Hiperplasia virilizante da supra-renal  

3. 17-CS  moderadamente elevados  
- Supra-renal hiperandrogênica  
- Ovário hiperandrogênico  
- Doença Policística do ovário  
- Neoplasia virilizante do ovário  

    A tentativa de utilizar o fracionamento cromatográfico dos 17-CS não ofereceu resultados conclusivos.  Em apenas um caso a cromatografia fornece um dado realmente patognômico: o predomínio absoluto dos beta-17-CS (fração III), traduzindo a hipersecreção predominante de dehidroepiandrosterona na neoplasia córtico-supra-renal virilizante.  Entretanto, em tais casos a elevação marcante dos 17-CS, superior a 50 mg/ml, aliada a recursos semióticos de imagem (ultra-som, raios X), faz o diagnóstico.  Consideramos 17-CS medianamente elevados na faixa de 25 a 50 mg/24h, e moderadamente quando inferiores a 25 mg/24h, algumas vezes no Hirsutismo Constitucional (sobretudo quando exclusivamente supra-renal) apenas ultrapassando o limite superior do normal.  

    Os reparos numéricos para os 17-CS servem apenas à tentativa de ordenar as dificuldades.  Como foi dito, no Hirsutismo Constitucional podem coexistir as origens supra-renal e ovariana, e os 17-CS em geral são inferiores a 25 mg/24h.  Na neoplasia virilizante de ovário eventualmente os 17-CS podem estar acima de 25 mg/24h, na proporção em que a testosterona ultrapassa 4 ng/ml (limite inferior dos níveis masculinos normais).  

    O roteiro acima permite a identificação dos casos de disfunção androgênica com uso de três dosagens rotineiras.  Devemos assinalar que Brenner (1979) afasta dosagens menos usuais, como da proteína transportadora de testosterona (SBG), de dihidrotestosterona, de testosterona livre, por nada acrescentarem à investigação propedêutica.  Sabemos ainda que as taxas elevadas de 17-hidroxi-progesterona (e pregnanotriol urinário) e de dehidroepiandrosterona (e seu sulfato) servem à caracterização do quadro de bloqueio próprio da hiperplasia virilizante da supra-renal, mas ambas as alterações decorrem da diminuição do cortisol, e nada mais lógico que a medida deste para tal fim.  

    Com finalidade de auxiliar na distinção dos quadros menos típicos foram propostas diversas provas simples ou combinadas de supressão e/ou estímulo da supra-renal e/ou do ovário.  Seria fastidioso alongar críticas a respeito, porém sabemos que nenhuma atinge por inteiro o objetivo a que se propõe.  A última tentativa, de Abraham (1976), faz supressão da supra-renal com dexametasona e dosa, antes e depois, cortisol, dihidrotestosterona, sulfato de dehidroepiandrosterona, e androstenodiona.  Excluído o inconveniente de utilizar dosagens que fogem ao nosso padrão mínimo de rotina, a idéia central é válida.  Ou seja, a resposta à supressão atinge particularmente aos androgênios de origem supra-renal, e esse dado pode ser útil.  Limitando aos três hormônios básicos por nós estudados, podemos distribuir seu comportamento face à supressão do seguinte modo:  

	Basal			Pós-supressão			Característica  predominante
	Test.	17-CS	Cortisol	Test.	17-CS	Cortisol
1. Neoplasia virilizante Supra-renal	>  50	N	N	NR	R	NR	17-CS
2. Hiperplasia virilizanteSupra-renal	25 - 50	D	N	R	R	NR	Cortisol
3. Supra-renal Hiperandrogênica	<  25	N	N	R	R	NR	Hirsutismo  Constituicional
4. Ovário Hiperandrogênico	<  25	N	<  4	R/2	R	NR	Hirsutismo  Constitucional
5. Doença Policística do Ovário	<  25	N	<  4	R/2	R	NR	Amenorréia  Obesidade
6. Neoplasia virilizante do Ovário	<  25	N	>  4	NR	R	NR	Testosterona

    Verifica-se que cortisol e testosterona tem comportamento constante e a diferença reside na resposta dos 17-CS, daí a prova que propomos:  

Prova de Supressão com Doses Prolongadas de Dexametasona  

    Dosagem de 17-CS na urina de 24 horas, antes e depois da paciente ingerir 3 mg/dia (6 comprimidos de Decadron ou Deronyl de 0,5 mg) durante 5 dias.  A segunda urina é colhida no 5o dia, ainda com medicação, terminando obviamente na manhã seguinte.  Partindo de níveis elevados a redução dos 17-CS a níveis normais define a resposta e caracteriza patologia funcional supra-renal.  Nos ítens 4 e 5 há uma resposta parcial porquanto resistem os 17-CS de origem gonodal não responsivos à dexametasona.